Czesław Niemen - przegląd twórczości


Karta Uczestnika VII Młodzieżowego Przeglądu Twórczości Czesława Niemena

dodano: 2016-10-14

Karta Zgłoszenia Uczestnika

VII Młodzieżowego Przeglądu Twórczości Czesława Niemena 2016

Perzyce k. Zdun (powiat krotoszyński)

 

DANE OSOBOWE:

 

1. ........................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

 

 

2. ..........................................................

  (data urodzenia)  

 

 

3. ..........................................................................................................

  (adres i telefon, e-mail)

 

 

............................................................................................................................................................................

 

4. Tytuły utworów, kompozytor, autor tekstu:

 

…………………………………………………..........................………………….......................…………………………………………………

 

..........................………………………………………………………………………………………….......................……………………………

 

……………………..........................………………………………………………………………………………………….......................………

 

5. Dotychczasowe osiągnięcia artystyczne:

 

…………………………………………………..........................………………….......................…………………………………………………

 

..........................………………………………………………………………………………………….......................……………………………

 

..........................………………………………………………………………………………………….......................……………………………

 

……………………..........................………………………………………………………………………………………….......................………

 

6. Kilka  słów o sobie do zapowiedzi przed występem:

 

…………………………………………………..........................………………….......................…………………………………………………

 

..........................………………………………………………………………………………………….......................……………………………

 

……………………..........................………………………………………………………………………………………….......................………

 

 

W przypadku odesłania do nagrań opublikowanych w internecie proszę o umieszczenie linku:

 

............................................................................................................................................................................

 

W miarę możliwości prosimy o  załączenie materiałów zawierających dokonania artystyczne uczestnika konkursu. Organizatorzy nie zwracają przesłanych materiałów.

 

 

 

 

...............................................................................

(podpis uczestnika)                          

 

 

 

 ………………………………………............................

          (podpis zgłaszającego)

 

Organizator: Zdunowski Ośrodek Kultury, ul. Rynek 1 - Ratusz, 63-760 Zduny

Kontakt telefoniczny: 62 722 08 09, Jolanta Szymanowska: 511 870 070

E-mail: zok@zduny.pl

Facebook: Młodzieżowy Przegląd Twórczości Czesława Niemena

Strona internetowa: http://www.niemen.zduny.pl

 

 

Oświadczenie rodziców lub opiekunów prawnych

Ja niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na uczestnictwo (syna, córki, podopiecznego):

 

….................................................................................................................................................................………

(imię i nazwisko Uczestnika)

 

w VII MŁODZIEŻOWYM PRZEGLĄDZIE TWÓRCZOŚCI CZESŁAWA NIEMENA w dniu 17 listopada 2016 r.

w Perzycach k. Zdun (powiat krotoszyński).

 

 

…………………………………..............................................…………………………….

(Czytelny podpis i data)

 



 

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych uczestnika konkursu

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich /mojego dziecka*:

 

………………………………………..........................................................................................................................

Imię i nazwisko uczestnika

 

przez Zdunowski Ośrodek Kultury w Zdunach, u. Rynek 1, 63-760 Zduny w celu organizacji i przeprowadzenia konkursu pod nazwą "VII Młodzieżowy Przegląd Twórczości Czesława Niemena" zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt.1 ustawy z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z pózn. zm.).

Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego /mojego dziecka*, zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jednolity Dz. U. z 2006r. nr 90 poz. 631 z póz. zm).

Niniejsza zgoda dotyczy w szczególności wykorzystania wizerunku poprzez zamieszczenie fotografii, danych osobowych w zakresie imienia, nazwiska oraz miejsca nauki uczestnika konkursu w publikacjach, w tym na portalach internetowych zarządzanych przez Zdunowski Ośrodek Kultury oraz wykonania i nieodpłatnego upowszechnienia nagrań audio i video. Niniejsza zgoda nie jest ograniczona czasowo.

Akceptuję regulamin konkursu.

Oświadczam ponadto, iż przyjmuję do wiadomości, że:

- Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie na potrzeby ww. konkursu,

- Podanie danych jest dobrowolne.

- Podającym dane przysługuje prawo do wglądu i poprawiania swoich danych.

- Administratorem danych osobowych jest Zdunowski Ośrodek Kultury w Zdunach, u. Rynek 1, 63-760 Zduny.

Administrator danych zapewnia ochronę podanych danych osobowych.

- Dane osobowe mogą zostać udostępnione tylko w celach związanych z konkursem i będą przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na podstawie przepisów prawa lub na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych w oparciu o wyrażone zgody.

 

 

………...................................................……..................................................................………………….………

Data i podpis pełnoletniej osoby uczestniczącej w konkursie /rodzica/opiekuna prawnego*

 

 * niewłaściwe skreślić

 




Organizator

Zdunowski Ośrodek Kultury



Polecamy

Pogranicze Kultur



Partnerzy

header



Patroni

header